64岁的李大爷时常头晕,以为是上了年龄和高血压就这样,直到有一天他突然晕倒,一侧肢体无力才来到宜宾市第二人民医院神经内科诊治,经检查发现是因为右侧的颈动脉硬化斑块造成了血管80%的狭窄,斑块脱落发生了严重的“脑梗死”引发的脑卒中。所幸送到医院治疗及时,经神经内科刘骅主任团队积极静脉溶栓,抗凝治疗,抗血小板,降脂,改善脑功能等全力治疗后病情稳定,没有留下偏瘫,失语,口角歪斜等后遗症,暂时保住了生命。后转入血管外科治疗,经与家属沟通,血管外科龚光副主任医师决定给李大爷实施“外翻式颈动脉内膜剥脱术”,该手术方式为改良的全新术式,在彻底清除颈部动脉血管里面的阻塞“垃圾”——硬化斑块和脂肪沉积物,也扩大了血管腔,增加通往颅脑内的血流量,缓解脑缺血症状。手术麻醉由姚洪林主任医师,王桂林副主任医师,杨晓慧医师实施,手术中对血压的控制要求很高,一会需要升高血压,一会又需要降低血压,他们都与手术台上主刀的龚光医生和熊义祥医生配合默契,以保证术中良好的脑灌注压力,又避免缺血再灌注脑损伤的发生。手术对主刀医生的要求很高,要求主刀医生熟悉颈部复杂的血管神经解剖,在狭小的颈根部精细操作,防止误损伤,而阻断颈部的血流后,又要要求手术医生动作快速和准确,防止阻断脑内血流过久导致缺血缺氧的“脑损害”。更要求手术过程不能有丝毫差错,防止术中脑中风的发生。手术一个小时后结束了,因为李大爷手术顺利,术后直接送往了麻醉恢复室,30分钟后李大爷苏醒了,生命体征稳定,语言清晰,四肢肢体感觉及运动良好。手术当天晚上能够进食流质,次日开始下床活动,头昏症状不复存在。术前头颈部血管CTA术后头颈部血管CTA脑卒中(俗称中风,包含脑梗塞和脑出血)是一种急性脑血管病,具有高发病率,高死亡率,高致残率,高复发率的特点。根据世界卫生组织统计,全世界每6个人中就有1人患卒中,每6秒就有1人死于卒中,每6秒就有1人因卒中永久致残。在我国,卒中已经成为国民第一位死亡原因,是人民生命健康的第一杀手。更为严重的是,我国有糖尿病病人近1亿,高血压患者2.2亿,血脂异常者2亿,超重和肥胖者2.4亿,吸烟者3.5亿,卒中高危人群数量惊人。据中国MONICA研究资料统计,我国脑卒中的复发率居世界首位。世界卫生组织预测,如果死亡率得不到控制,到2030年,我国每年将有近400万人死于脑卒中;如果死亡率以1%增长计算,到2030年,我国每年将有近600万人死于脑卒中。目前,我国脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升,每年用于治疗脑血管病的费用在100亿元以上,加之间接经济损失每年花费近200亿元。为了向威胁国民第一死亡原因挑战,2011年国家卫生和计划生育委员会成立脑卒中防治工程委员会正式启动,在全国建立306家脑卒中筛查与防治基地医院,目的是通过项目的实施,提高我国居民脑卒中危险因素知晓率、控制率,降低脑卒中的发生率、复发率、死亡率和致残率,从而减轻脑卒中给社会和家庭带来的经济负担和疾病负担,提高国民健康水平。宜宾市第二人民医院是首批国家脑卒中筛查与防治基地医院(我市唯一),为了推动该项工程的进行,孙广运院长亲自挂帅,成立脑卒中筛查与防治工程领导小组,特别成立脑卒中筛查与防治办公室,发挥多学科联动,全面推进脑卒中筛查与防治适宜技术的开展。颈动脉粥样硬化伴狭窄是缺血性卒中是最常见的原因,我国颈动脉粥样硬化斑块在脑血管病的发病率63%,其中血管狭窄>50%达24%,颈动脉斑块是由于多重危险因素导致的颈动脉血管壁损伤或炎症,血流中的有形成分聚集所形成的团块状结构,这有点类似厨房下水道中积存的油污垃圾。而清除颈动脉硬化斑块,畅通颈部血管,重建大脑血流的颈动脉内膜切除术,能很好的预防“中风”事件的发生和复发。在美国仅2亿人口,每年有大约15万例颈动脉内膜切除术实施,而在我国近14亿人口,每年手术不到千例,国内仅有少数较大医院有病例报告,但数量均不多,累计还不到1万例。但是,我国卒中发生率全世界第一,是美国的两倍,过去20年我国卒中患者死亡200万,现存700万,每年以8.7%速度快速增长。其中原因与我国医疗水平的普及程度较低、筛选出的患者较少、患者对颈动脉狭窄的危害认识不足有关;另外医生自身对颈动脉狭窄的危害性宣传力度不够,也是影响我国未能广泛开展这项手术的重要原因之一。而颈动脉内膜切除术因治疗彻底,效果确切,为国家卫生计委脑卒中防治工程委员会会关于治疗该类疾病的一级推荐。宜宾市首例颈动脉内膜切除术在宜宾市第二人民医院血管外科成功诞生,预示着宜宾市脑卒中筛查与防治工程展开了一个全新的局面,为宜宾及川滇黔结合部脑卒中高危人群带来福音。
我院成功举办中国医师协会外科分会血管外科委员会专家走基层--全国巡回宣讲活动(四川站)暨宜宾市血管外科新技术培训班 宜宾市第二人民医院于2014年8月28日成功举办中国医师协会外科分会血管外科委员会专家走基层--全国巡回宣讲活动(四川站)暨宜宾市血管外科新技术培训班。会议邀请到来自中国医师协会外科分会血管外科委员会主任委员,副主任委员及秘书长7位国内顶级血管外科专家(分别来自北京、上海、辽宁、成都)以及四川省医学会血管外科学组成员(成都、泸州、南充、自贡、宜宾等地)7位专家进行了学术宣讲及技术交流。参会代表230余人,齐聚教学行政大楼5楼学术厅,市二医院孙广运院长致开幕词,肝胆胰血管外科赵少勇主任主持会议,进行包括学术讲座,病案分享及讨论,手术直播等多项精彩的大会内容。这也是我市第一次进行血管腔内手术现场直播的会议,会议在医院各部门通力合作支持下取得圆满成功,得到省内外的专家高度赞扬。 此次会议中国医师协会外科分会血管外科委员会专家团以血管外科疾病治疗规范和发展前沿为主题,充分就胸主动脉夹层、腹主动脉瘤,下肢缺性疾病,深静脉血栓、下肢静脉曲张等疾病进行了系列学术讲座,四川省血管外科学组受邀专家分别就上述疾病治疗先进经验及精彩病案进行了分享及交流,共同展示四川省内血管外科发展状况,得到北京专家的肯定。 我院肝胆胰血管外科龚光副主任医师汇报交流的题目《无造影腹主动脉瘤腔内修复术》现场被中国医师协会血管外科委员会秘书长北京世纪坛医院血管外科主任张福先教授认定为国内首例成功报道,并受邀参加“中国血管论坛”进行大会交流及推荐《中华外科学杂志》发表;汇报题目《多层裸支架治疗复杂腹主动脉病变》也是国内仅极少数医院在成功开展的技术,我院能够开展上述前沿的技术项目,充分说明我院血管外科的整体实力非常高,现场高度赞扬我院血管外科技术已经处于国内先进水平,并鼓励我院多向全国性会议投稿参与学术交流。 血管外科专业在我院已经成功开展3年,经过3年来的发展,目前已经拥有优秀的血管外科医师队伍、精良的手术器械,完善的诊治规范,并在我院肝胆胰血管外科正式成立血管外科组,推动学科更加快速的发展。常规开展了主动脉夹层动脉瘤腔内封堵术,腹主动脉瘤切除加人工血管置换术,腹主动脉瘤及髂动脉瘤腔内修复术,动脉旁路及腔内成型技术治疗下肢缺血性疾病,急性动脉血栓取栓术,血管修复重建术,自体或人工血管移植手术,人工血管搭桥,颈动脉内膜剥脱术,开展深静脉血栓下腔静脉滤器置入术,置管溶栓取栓术等,大隐静脉微创手术及激光腔内闭合术,各种血管瘤及血管畸形切除术,假性动脉瘤切除术等手术,逐步建成川中南血管疑难重症疾病诊治中心。
主动脉夹层往往起病急,发展快,病情凶险。相关资料显示患者送达医院前死亡21%,24小时死亡率50%,1周内死亡率68%,严重危害到国人健康。主动脉夹层以往的治疗主要是传统手术为主,创伤巨大,死亡率高达15%-26%,截瘫率25%,而且高龄、合并重要脏器功能不全的患者无法耐受,很多病人只能采取保守治疗,中远期效果差。腔内治疗是主动脉夹层治疗的一种新方法,突出的优点为创伤小,将死亡率降低至5%,截瘫率0.8%,因而快速成为主动脉夹层治疗的主要发展趋势。作为一种新方法,但其中远期效果尤其是潜在的严重并发症一直是学术界关注的热点。在国内多家医院普遍采用等待急性期渡过后(7-14天),选择在亚急性期手术治疗,减低围手术期死亡风险,自去年我院开始开展主动脉夹层治疗以来,手术与国内其他医院一样,也多选择在亚急性期治疗。但是、总结去年也有4例患者在未渡过急性期即发生死亡,而得到手术治疗的11名患者全部存活。如何挽救更多的主动脉夹层患者,则是我们要面临的问题。国外文献报道,发生主动脉夹层在24小时内,主动脉夹层导致的血管炎性水肿并不是很重,如果此时间段尽早采取手术治疗,可以极大减少这部分确诊病例的死亡。随着我院血管外科技术的成熟和壮大,目前有条件在急诊条件下完成主动脉夹层的腔内封堵修复术,今年以来,我院血管外科成功完成急诊主动脉夹层腔内封堵术3例,所有手术均在发病24小时以内,入院6-8小时内完成,患者术后恢复良好,为治疗主动脉夹层探索出了一条急诊手术治疗的临床路径,无疑将造福并挽救更多的主动脉夹层患者。
周围血管检查:一、皮肤颜色检查法皮肤颜色是观察周围血管循环功能的一个指标。肢端皮肤的毛细血管丰富容易观察颜色的改变,特别是指(趾)腹、手(足)掌皮肤及甲床毛细血管的充盈情况最易观察。观察皮肤颜色的改变,应尽量在温度适宜的房间内检查,室温最好控制在20℃~27℃并尽量利用自然光线,检查时应注意肢体对称部位颜色的对照比较,以发现颜色的差异。(一)指压试验检查者用手指压迫指(趾)腹或甲床,观察毛细血管充盈情况。压迫时局部苍白,松开后应迅速恢复粉红色,正常恢复时间为1~2秒钟。如局部动脉血液循环障碍,则压迫解除后充盈缓慢或局部呈苍白或紫绀。指压恢复时间超过3秒钟以上,视为动脉供血异常,苍白转红润时间越长,说明肢体缺血越严重。指压试验观察甲床颜色时,应注意让患者微屈指,手指过度伸展时,甲床颜色略显苍白,易造成假阳性,误认为肢体有供血障碍。指压试验还可区别肢体组织是否已经坏死,在皮肤紫绀区行指压试验,重压下如出现持续苍白色,提示局部已严重缺氧,组织已失活。(二)肢体抬高下垂试验利用肢体抬高或下垂的方法,造成局部肢体血压体位性的改变,再来观察皮肤的变化。方法是使病人平卧,肢体自然平放伸直,观察足底、足趾(或手掌手指)皮肤的颜色。如果一侧肢体或一趾(指)或数趾(指),局部出现均匀苍白或花斑状紫绀,即提示有肢体缺血的存在。肢体抬高试验:使双下肢与检查台面成70°,60秒钟后进行观察,正常的皮肤应保持淡红色稍发白。缺血肢体可明显呈苍白或蜡白色。抬高后的缺血肢体苍白程度与动脉阻塞的严重程度成正比,苍白色范围随阻塞部位而异,一般略低于阻塞动脉的平面。做上肢抬高试验时,患者站立,双手高举超过头部数秒钟,再进行观察。由抬高肢体所出现的皮肤颜色的改变,正常人在10秒钟内皮肤颜色即可复原。肢体缺血者可延迟到45~60秒钟或更长时间,且肤色不均匀呈斑块状。肢体下垂试验:当肢体处于下垂时,正常人皮肤颜色无特殊改变或仅出现轻度潮红。血液循环障碍者可呈重度紫绀,这是由于缺氧,肢端血管充血所致。静脉曲张者及静脉瓣膜功能不全者,下垂试验无意义。二、皮肤温度测量法皮肤温度的个体差异较大,故个体间不能以皮温的绝对值来比较,人体不同部位的皮肤温度也不同,一般躯干温度比四肢高,足趾的温度较低;手温高于足温,拇指(趾)温度高于小指(趾)温度。皮肤温度还受室温、情绪、运动、饮食饥饱、吸烟等因素影响。同一个体对称部位的皮肤温度大致相同,温差不应超过2℃,如对称部位皮肤温度相差超过2℃以上或有显著降低,则提示局部肢体有缺血。测定肢体皮温时,应在室温恒定(20℃~27℃)的室内,安静休息15~30分钟,使肢体皮肤温度取得稳定后再测量。取肢体不同平面的对称部位,定点测量。皮温降低则提示有肢体缺血,皮温增高常见于急性深静脉血栓形成和动静脉瘘等。三、周围动脉搏动的检查周围动脉搏动是检查周围血管疾病的重要步骤。当考虑动脉性疾病时,全身主要动脉的搏动都要常规检查。当动脉狭窄、阻塞、动脉管壁粥样硬化时,病变局部或远端动脉搏动消失或减弱。高温环境下、体温升高、先天性动静脉瘘等情况可使动脉搏动增强。检查动脉搏动时应注意:①全身主要动脉必须系统检查。②双侧对称部位对照检查。③视血管位置的深浅,施以不同压力扪摸检查。④动脉搏动减弱或消失者,病人动脉搏动极弱时应注意勿将检查者自己的手指动脉搏动感,误认为病人的动脉搏动,此时可与病人的对侧相同部位的动脉搏动或病人的心律作核对鉴别。⑤重要血管如颈总动脉等,不宜加压过重和检查时间过长,以免引起脑缺血。⑥扪摸动脉搏动的同时,尚需了解动脉的弹性、硬度,有无扭曲、结节及震颤等。⑦检查动脉瘤的搏动时,轻重宜适中,以免造成动脉瘤破裂或瘤内血栓脱落。动脉搏动强度的分级国内尚无统一的标准,美国通常将脉搏消失到正常分为五级。考虑到某些疾病可导致搏动增强,我们将动脉搏动分为如下六个等级:搏动消失(-),隐约可扪及(+),显著减弱(++),轻度减弱(+++),正常(++++),明显增强(+++++)。四、血管杂音的检查动脉受外压、动脉炎、动脉硬化等所导致动脉狭窄,动静脉瘘所导致血液分流均可在动脉体表投影区听到杂音。动脉杂音可随血流向远侧传导,在股动脉听到杂音提示髂总动脉分叉处可能有狭窄。锁骨上窝的收缩期杂音,常提示无名动脉或锁骨下动脉开口部动脉的狭窄,颈总动脉分叉部的杂音,常提示该部位动脉狭窄。肋缘下或后背脊肋角的杂音,兼有高血压,提示可能肾动脉狭窄。脐周围杂音常提示腹主动脉下端或分叉部病变。听诊杂音时,听诊器不可加压太重,以免引起人为狭窄而产生杂音。五、动脉血压的测定动脉狭窄或阻塞时,病变远端动脉血压降低或测不到。测量四肢对称部位血压,正常压力差不应超过15毫米汞柱,正常下肢血压应比上肢要高15~25毫米汞柱。若一侧下肢血压明显低于上肢或对侧肢体的血压,则提示肢体缺血。四肢动脉测压,应用普通血压计及听诊器,仅是初测。如有Doppler超声血流仪,可精确测定肢体各部位的节段收缩压,并以踝/肱血压的比值来估计动脉阻塞的情况。正常时踝/肱比值应大于1.0。六、肢长和肢围的测量由于动脉或静脉的异常病变,如先天性动静脉瘘、Klipple-Trenaunay综合征等疾病,常可造成肢体增粗、增长;静脉阻塞性疾病,如急慢性深静脉血栓形成、淋巴回流障碍性疾病等,可使肢体肿胀增粗。在诊断及治疗时常需测量肢体长度及粗细,以观察病变的程度、病情的发展和疗效的判断。下肢的肢围测量较为常用。应于距离髌骨下15厘米及髌上20厘米处测量下肢的周径,即为下肢肢围。正常人双侧肢体的肢围差应小于1厘米。七、腓肠肌压迫试验(Neuhof)病人仰卧屈膝足跟平置床上,检查者用手指按扪或挤压腓肠肌深部组织,如有触痛即为阳性,多见于急性腓肠肌静脉丛血栓形成。八、下肢静脉的检查大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)、交通支瓣膜功能试验(Pratt试验)和深静脉通畅试验(Perthes试验)可分别了解大隐静脉和交通支静脉瓣膜功能和深静脉通畅与否,作为原发性大隐静脉瓣膜功能不全的筛选试验,目前已逐渐被多普勒检查所替代。
周围动脉疾病周围动脉疾病(peripheralarterydisease,PAD)作为一种常见病,临床上以下肢动脉疾病多见,是易被忽视的健康问题。尽管PAD在临床上极其普遍存在,很少能被正确诊断,接受治疗者更是为数不多。近年来随着对本病认识的提高,提高了诊断率,加上治疗手段的不断发展,上述情形正在逐步改观。PAD早期最常见的临床表现是由于下肢肌群疼痛、麻木、疲乏而导致的间歇性跛行,其中约25%的患者会进展为严重肢体缺血,常需要截肢。据报道,美国有1200万周围动脉疾病患者,主要是下肢动脉疾病,约20%有症状的下肢动脉疾病患者有糖尿病。在下肢动脉疾病患者中约1/3有间歇性跛行,而超过约50%的患者是没有症状的或者症状不典型,所以实际发病率可能还要高。PAD患者的心脑血管疾病发生率很高(40%~60%PAD患者并发冠状动脉病变,25%~50%并发颈动脉病变)和病死率很高(约为正常人群的2.5倍),死亡的原因主要是中风和心肌梗死。医生对PAD缺乏认识是漏诊的重要原因,大多数医生并不了解PAD的发病史,并且经常忽略体格检查时该病的一些细微体征。据估计即使在美国也仅有约不到20%的PAD患者得以诊断。因此基层医生接受PAD方面的继续医学教育迫在眉睫。对PAD的初次诊断不正确直接影响二级预防策略的有效性。PAD的治疗策略包括危险因素的控制、身体锻炼、药物治疗和血运重建等。吸烟与PAD关系最为密切,是最重要的风险因子,戒烟可延缓PAD病程的进展,并降低心肌缺血的发生风险及其它血管疾病的死亡率。不到10%的患者在自己的努力下戒烟成功,但医生的建议可提高病人戒烟成功率达30%,尼古丁替代产品可提高长期戒烟的成功率。控制血糖可降低PAD的发病率,缓解间歇性跛行等临床症状,对重症糖尿病患者需要强化胰岛素治疗。有效的控制血压和血脂也是必需的,血压和血脂达标程度与冠心病相同。β受体阻滞剂在某些情况下能够加重间歇性跛行的症状,需要慎用。身体锻炼是治疗PAD的有效方法,可显著改善行走能力,改善血液粘度,提高血液携氧能力,减轻缺血。每次练习时间超过30分钟可达最佳效果,每周至少3次,持续时间大于3个月。抗血小板治疗能显著降低PAD患者的心脑血管疾病发病率和病死率,明显改善患者的症状,减少患者手术的需要,并能提高移植后血管的通畅性,除非有禁忌症,所有PAD患者均应接受抗血小板治疗。抗血小板药物包括阿司匹林、氯比格雷、西洛他唑等,西洛他唑是一种Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂,是唯一的集抗血小板、扩张血管和抗内膜增厚作用于一身的药物。血运重建治疗包括血管旁路移植手术和内科介入治疗。当PAD病情过重药物治疗无法改善症状时,需要施行血运重建治疗。血管旁路移植手术可选择使用人工血管或自体血管进行移植,成功率高,远期效果好。病变广泛、合并动脉瘤和粥样硬化栓子是旁路移植术的适应症。但旁路移植术是一种侵入性治疗,病死率和并发症发生率相对较高。随着介入性心脏病学的发展,PAD介入治疗技术得到飞速的提高,血管腔内支架植入术逐步取代了血管旁路移植术,并已成为PAD的主要治疗手段。由于PAD介入器械的改进和医师经验的积累,使得手术操作成功率和安全性明显提高,并发症明显降低。而心脏科介入医师涉足周围动脉疾病领域,可针对患者的具体情况选用一种或多种介入技术综合治疗,同时也使术前诊断及处理、术中操作及术后治疗得到很好的统一。目前建议PAD一旦确诊,应早期进行介入治疗,以防发展为严重肢体动脉缺血。总之随着对PAD认识的大大提高,通过更好地控制危险因素,并借助新的治疗方法,治疗PAD的瓶颈将被打破;技术日益成熟的介入治疗和远景中的基因治疗将为PAD患者带来新的希望。脉管炎脉管炎全称为闭塞性血栓性脉管炎,是由于下肢中小动脉血栓闭塞引起血管炎症的一种严重的疾病。脉管炎的病因尚不明了。统计资料表明,寒冷地区脉管炎发病率高于温暖地区,吸烟人群发病率高于不吸烟者,因此大多数学者认为本病发病与长期吸烟及受寒冷有关。还有人认为与免疫遗传因素有关等。本病多发生在20~40岁之间的青年,且男女患病比例为29∶1。主要累及小腿部的胫前、胫后、足背几组动脉,严重时可向上累及股动脉,甚至四肢血管全部受累。由于血栓形成、管腔闭塞、血供不足,可以引起血栓性静脉炎、动脉炎、间歇性跛行、组织营养障碍甚至坏死等多种损害,会严重危害机体健康。脉管炎的临床表现:早期症状:1、麻、凉、痛2、容易疲劳、小腿酸胀3、脉搏减弱、逐渐消失中期症状:1、活动中小腿出现疼痛2、肌肉抽搐、尤其夜间明显3、间歇性跛行晚期症状:1、持续剧烈疼痛2、皮肤暗红、黑褐色,发生溃疡3、脚、脚趾变黑、坏死脉管炎的治疗:1、血管转流手术,我们理解为血管搭桥手术。其实跟心脏搭桥是一个意思,只不过这个病变出现在肢体上,而且以下肢为主,比如说这个病变仅仅局限在几公分,十几公分,我们可以废弃这一段路,再新开一条道。有两种可能,一个是我们修它需要花很大的工程,不如再来一个,另外一种可能就是根本没法修复了,那么再来一条人工血管。我们要保证膝关节以下血液供应的营养。2、药物核物理治疗。药物治疗主要是说对胸腔产生的脉管炎病变,或者进一步恶化的病变我们通过药物把它抑制住。3、介入治疗。介入治疗就相当于一个血管腔内的手术,不需要开刀完成了手术的效果。介入技术这里面最据代表性的就是血管内超声消融技术,通过一种波长的超声波把已经堵塞的血管复通。治疗方法的使用,是根据病人的具体情况考虑的,涉及到很多因素,医学上有严格的定义。我们可以简单的理解,比如说血管就是山了一座隧道,由于各种原因,比如地震或者水土流失,涉及到塌了,或者已经塌了,那我们就要赶紧检查检查,看看隧道什么情况,如果完全塌了,那没有办法了,再打一条了,就是咱们说的搭桥手术,如果是局部掉下来石头了,或者有点裂了,那我们先把隧道里清理,就像刚才提到的,有一个超声波消融技术。如果仅仅是隧道里淌了一点水的话,局部用一点水泥,山上种点树,保持一下水土流失,这就是药物治疗,根据病人具体的情况,在医学上就是临床应用的根据病变狭窄的情况,病变的长度,病人周身的状态,很多病人更多的使用的是介入治疗,因为介入治疗对病人的打击非常小,而且介入治疗可重复性操作非常好,病人能够耐受。介入、手术、药物治疗我们不能决然把他们分开,可以互补。雷诺综合症雷诺综合症(Raynaudsyndrome)属动脉痉挛性疾病,是肢端小动脉痉挛引起手或足部一系列皮肤颜色改变的综合征。可分为原发性和继发性二类。原发性者即雷诺病(Raynauddisease),本病的发生无任何与之相关的全身疾病或可确定的基础病因。继发性者又称雷诺现象(Raynaudphenomenon),即有引起雷诺现象的基础疾病。临床上较常见和重要的是后者,约占本症的2/3。而雷诺病则少见。雷诺病的病因尚不明确,可能与神经内分泌功能紊乱有关,因某些病例每于经期加重。患者常有家族史,亦可能与遗传有关。好发于青年女性,男女比例为1:10。雷诺现象可见于很多原发的基础疾病,最常见的是结缔组织疾病,特别是硬皮病。系统性红斑狠疮、血管炎、类风湿性关节炎、皮肌炎等亦可发生。其他原因有:闭塞性动脉粥样硬化,冷球蛋白血症,神经血管受压性疾病如胸廓出口综合征,长期应用震动性工具的职业病如气锤病等。此外,应用某些药物如麦角和β阻滞剂等亦可引起。雷诺现象继发于结缔组织疾病的多见于女性;男性则多为中老年患者继发于闭塞性动脉粥样硬化。雷诺综合征的病理生理变化可分三期:①痉挛缺血期:指、趾动脉最先发生痉挛,继之毛细血管和小静脉亦痉挛,皮肤苍白。②淤血缺氧期:动脉痉挛先消退,毛细血管内血液郁滞、缺氧,皮肤出现紫绀。③扩张充血期:痉挛全部解除后,出现反应性血管扩张充血,皮肤潮红。然后转为正常肤色。雷诺综合征常于寒冷或感情激动时发病,表现为手指呈现苍白,发作缓解后转为青紫,然后潮红。预防上,要注意保温、戒烟、避免创伤、清除精神上的顾虑;尽量避免暴露干寒气、接触冷水、日常生活中饮少量酒类饮料,保护手指,免受刺伤、切伤,要戒烟,防止感情冲动和其他精神因素干扰。
您有行走后出现肢体乏力,酸软,坠胀,疼痛,迫使你必须休息数分钟才能继续你的行程吗?更严重者你有持续性腿痛,夜间常常抱膝而卧,夜不能寐吗?更有甚者你有下肢出现色素沉着,溃疡,发绀,趾端坏死吗?如果你有上述表现,您很有可能被“下肢缺血性疾病”所困扰。何谓“下肢缺血性疾病”?下肢缺血性疾病包括因动脉狭窄、闭塞、血栓形成或栓塞等原因导致血流不畅,下肢血供相对或绝对不足引起远端肢体缺血症状、重者可能出现肢体坏死;同时、也包括静脉回流障碍所导致远端肢体瘀血,肿胀,代谢障碍,出现肢体缺血症状、重者远端肢体仍然可出现坏死。因此、下肢缺血性疾病既有动脉疾病因素引起的肢体缺血;也有静脉疾病因素引起的肢体瘀血。动脉缺血性疾病识别与范畴动脉缺血性疾病患者主要表现为间歇性或持续性腿痛,病变肢体皮温降低、苍白、动脉波动减弱甚至不能扪及,麻木、活动受限。下垂和休息肢体疼痛或能减轻,抬高肢体或行走距离增加出现或加重肢体疼痛。通过血管彩超及下肢血管CT三维重建,能够明确动脉疾病部位、原因、严重程度。动脉缺血性疾病涉及范畴主要如下:1、 下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症主要发病人群为中老年,常常具有高血压、高脂血症、糖尿病等疾病背景,具有吸烟等危险因素,下肢疼痛等缺血症状呈逐渐加重,由间歇性跛行向持续性静息痛、肢体缺血坏死发展。2、 血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎好发于中青年,具有长期吸烟历史,同时有家族聚集倾向,对烟碱反应敏感,这部分疾病在80年代及以前常见,现在逐步减少,主要表现下肢缺血表现常合并血栓性浅静脉炎。3、 急性动脉栓塞下肢急性动脉栓塞可导致肢体急性缺血,侧枝循环来不及建立,6-8小时可出现栓塞远端肢体肢体不可逆性坏死,起病即有上述动脉缺血的典型表现,疾病的预后取决于就诊的早晚及处理的及时,尽早取栓及置管溶栓是治疗急性动脉栓塞的原则,但是、起病超过6-8小时,取栓效果有限,且容易导致肌病肾病综合征,死亡率及截肢率均增高。4、 雷诺综合征因情绪、精神紧张、寒冷刺激等诱发,出现肢端苍白、疼痛、脉搏不能扪及、麻木、麻痹等表现。5、 动静脉瘘动静脉瘘因动脉与静脉之间有异常血管直接通路,导致动脉血经瘘口直接回流入静脉,而导致动脉远端肢体血供不足,引起缺血症状、重者可引起远端肢体坏死。6、 糖尿病足糖尿病足是指糖尿病患者因长期血糖控制不理想,累及肢体中小血管,出现硬化、闭塞,导致肢体供血不足,出现肢体疼痛、色素沉着、溃疡、甚至坏疽。因此、糖尿病足与动脉硬化闭塞有联系又有差别。因其累及血管为更为细小的中小血管,治疗难度较后者增加。静脉缺血性疾病识别与范畴静脉缺血性疾病表现为逐渐加重的间歇性肢体沉重感、酸软、乏力,向持续性肢体疼痛发展,下垂及活动肢体加重,抬高及休息肢体可相对减轻,患肢皮温较对侧肢体增高,肢体较对侧增粗,可出现青紫、色素沉着,溃疡或坏疽。1、 深静脉血栓形成及后遗症深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常凝结,好发下肢,目前我国的发病率尚无确切的统计资料,华东四省一市血管病流行病学调查其发病率为8.72%,而深静脉血栓形成及后遗症占29.3%,因此推测我国下肢深静脉血栓形成及后遗症病人不低于3000万。深静脉血栓急性期如不及时诊断和处理,一些患者可因下肢重度瘀血肿胀坏死,而被迫截肢;一些患者可因血栓脱落造成肺栓塞,美国每年死于肺栓塞者约10万人。此外、未能及时、正确处理者,多数不能幸免慢性血栓形成后遗症的发生,造成患者因下肢瘀血而出现长期间歇性或持续性腿痛,影响生活和工作能力,严重者可致残。2、 下肢浅静脉曲张(中-重度)详见上一期三江周刊。3、 血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎在临床上常见,可引起下肢显著不适及功能受限,虽为良性自限性疾病,但能复发而长期存在,文献报道,血栓性浅静脉炎的病例中,约11%血栓蔓延导致深静脉血栓形成。表现为沿静脉走向部位出现疼痛伴有条索样结构或结节,常合并静脉周围炎症反应而引起累及静脉发红。
随着人民生活水平的逐步提高,人们对生存质量的要求越来越高。疾病的治疗正向着微创、高效、安全的方面发展。在全球范围内,血管外科作为一个新兴学科,在它的发展之初就及时地踏上了时代的步伐。作为血管外科最为新兴的腔内血管外科技术,在材料科学及相关技术快速发展的背景下,正面临着良好的机遇,具有极大的发展空间。天津市解放军464医院血管外科杨代华 微创血管腔内修复技术是在20世纪中期发展起来的一项技术,但直到上世纪90年代以后才开始应用于主动脉疾病的治疗,同时,也走上了一条飞速发展的道路。目前,该技术主要应用于治疗腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、主动脉夹层、假性动脉瘤、动脉静脉瘘以及颈动脉、锁骨下动脉、内脏动脉和髂股动脉瘤等多种扩张性及狭窄性血管疾病的诊断与治疗。血管疾病的腔内修复术代表着当代血管外科和介入放射学领域的最新进展。是血管外科学发展史上的里程碑。手术介入 各显神通随着疾病谱的改变,近年来各种血管疾病已严重影响了人类的健康。治疗严重的外周血管疾病,外科手术是其主要的治疗手段,传统手术治疗发展数十年来已为无数病人解除了血管疾患,功不可没。近年来血管外科技术发展极为迅猛,针对血管疾患的治疗各种微创技术层出不穷,如采用激光、射频等技术治疗下肢静脉曲张,经血管腔内的球囊扩张或支架植入治疗动脉狭窄或闭塞;血管损伤、动脉瘤可采用覆膜支架植入的微创治疗,以及各种栓塞术、封堵术等等;各种微创治疗设备也不断涌现。目前各种减创技术已经扩展到各种血管疾病的诊治,包括各种动脉瘤、主动脉夹层;各种动脉狭窄,如颈动脉硬化、下肢动脉硬化、糖尿病足、脉管炎等。这些微创技术可以单独用于各种血管病的治疗,也可以与传统手术方法相结合,优势互补,从而达到减少创伤、增强疗效等,同时有利于减轻痛苦、快速康复等效果。因此目前血管外科已经由多年传统的单一开刀,发展为微创介入和外科手术相结合的“双腿走路”,简化了手术、增加了安全性、促进了快速康复,深受患者欢迎。优势互补 解除病痛近年来,血管外科疾病的治疗技术总体上正从巨创向微创方向发展,即从传统的外科手术向血管腔内介入治疗技术转变。但不管是血管腔内微创技术还是传统外科手术,并非能很好地解决所有的血管疾病问题。如复杂的血管疾病,既要尽可能降低风险又要提高治疗效果,就要充分发挥传统手术和血管腔内这两类技术的优势,达到优势互补。二者结合的“杂交技术”显然是最合理的选择。如对老年人常见的下肢发凉疼痛、走路腿酸脚痛、甚至足趾发黑溃烂等症状,往往是下肢动脉硬化闭塞、脉管炎、糖尿病足、血栓病等所引起,严重可导致截肢,是目前和平时期引起非创伤性截肢的主要病因,采用各种保守治疗效果常不满意。近年来,该科采用微创技术,通过球囊和支架植入术打通闭塞的血管,恢复肢体血供,达到改善症状,免除截肢或尽可能少截肢,恢复肢体正常功能。但是对于长段的、多段的下肢血管闭塞性病变,单用微创介入治疗难以达到满意效果,因此可以与外科手术相结合,在治疗过程中根据病情综合使用介入扩张血管、支架植入、人工血管搭桥等方法,使这两种技术互为补充,避免患者经受多次手术之苦,在尽可能减少创伤同时提高了治疗效果,为广大患者带来福音。青筋暴露 微创解除大家比较熟悉的下肢静脉曲张是常见疾病,其发病率很高,早期阶段可见下肢皮肤“青筋暴露”,蜿蜒迂曲,不仅影响美观,还伴有下肢酸胀、乏力等不适。后期可以出现皮肤发黑、皮疹、硬皮、溃烂,经久不愈。我科采用各种微创技术如点状切口、激光治疗等技术治疗该病,避免了传统的“抽筋剥皮”,仅靠“扎针”就可消除曲张静脉,治愈顽固的肢体溃疡,一般术后3、4天即可出院,具有疗效好、愈合迅速、外表美观的特点。排除炸弹 疗效显著体内的腹主动脉瘤、主动脉夹层以及其他部位的各种动脉瘤,是隐藏在体内的“定时炸弹”,患病后如同怀揣“炸弹”,不知何时爆裂而导致“壮烈牺牲”,该类疾病严重威胁人类的生命。近年来,采用先进的微创技术可使大部分患者轻松隔绝动脉瘤,对于某些较复杂的患者也可通过外科手术结合微创技术,消除动脉瘤,避免破裂风险。这类技术简单微创、疗效显著,使传统的剧创手术变为安全简便的微创手术。
最新宜宾人口普查,全市户籍人口5406577人,65岁以上人口约为472078人,占全市人口的10.56%,老年比重在逐年增加,我们已进入老龄化社会,在美国统计,60岁以上人群腹主动脉瘤的发病率为6.5%,每年有大约40万以上人群死于此病,在死因排序列第7位,我国今年来发病率统计,不低于上述数值,按照宜宾目前老年常住人口,保守估计存在腹主动脉瘤的患者在3.0万人以上,而由于长期检查设备和临床诊断技术等原因,这部分病人绝大多数没有被发现,而腹主动脉瘤就像我们体内的定时炸弹, 一旦破裂,是来不及抢救即可发生猝死,因此、作为医生和我们的老年人群应该时刻想到我们体内是否存在这“定时炸弹”,威胁着我们的生命。能够在其破裂前发现这动脉瘤,无疑也是我们的幸运,只有能发现我们才能有机会来解除这一“定时炸弹”。什么是腹主动脉瘤? 主动脉是人体内最大的动脉,它直接从心脏发出,将富含氧分的动脉血运送至全身各部。腹主动脉主要向下半身供血,至肚脐水平分为双侧髂动脉,分别向双下肢及盆腔供血。 腹主动脉正常直径在1.5-1.8cm左右,当主动脉内的动脉血流持续压力冲击下造成动脉壁局部薄弱部分膨胀或凸出,超过正常值的50%,称为腹主动脉瘤,是所有主动脉扩张性疾病中最常见的一种。 动脉壁薄弱部分受压逐渐扩张形成动脉瘤,就像吹气球一样,一旦动脉直径增宽超过安全范围,就有可能造成破裂,直接威胁到人们的生命安全。腹主动脉瘤一旦破裂,患者死亡率可达80-90%以上,因此,医学界也把腹主动脉瘤叫做人体内的“定时炸弹”。幸运的是,目前我们可以利用高效、安全的手段,在患者出现症状之前早期诊断,治疗甚至治愈腹主动脉瘤。腹主动脉瘤(64排CTA三维血管重建影像图)腹主动脉瘤需要手术吗? 腹主动脉瘤能否破裂与瘤体直径的大小有直接关系,研究表明:瘤体的直径小于4厘米时,破裂的发生率是10%;瘤体的直径5-10厘米时,破裂的发生率是30%~50%;而一旦瘤体的直径超过1O厘米时,破裂的发生率超过80%。所以,目前临床上将5厘米作为实施手术治疗的统一标准, 瘤体直径小于5cm,且无临床症状,医生多会建议您密切观察,至少每半年做一次影像学检查,一旦出现了瘤体增大的趋势,还应积极进行手术治疗,以防出现严重后果。手术本身存在风险,医生会根据您的全身情况给您合理建议,当破裂风险超过手术风险时,手术治疗是合理的选择。腹主动脉瘤手术治疗 如果动脉瘤直径超过5cm,或每年增长1cm,或者引起症状,则意味着您需要手术治疗了。传统的开腹腹主动脉瘤切除、人工血管置换手术术式经典,疗效肯定。通过腹部正中切口,直视下以口径、长度匹配的人工血管置换薄弱、扩张的病变血管段,从而恢复正常的血管形态。人工血管的材料是由强有力、持久耐用的材料编织而成,比如常用的涤纶血管(血管的质量和延续时间?)。术后一般需要住院7-10天,以便观察切口的愈合情况,肠道功能的恢复情况,以及有无其他的并发症。出院后根据个人体质不同,一般需要6周到3个月的时间完全康复。超过90%的病人都会取得满意的长期效果。腹主动脉瘤血管腔内修复术 腹主动脉瘤血管腔内修复术由阿根廷血管外科医生Parodi等1991年首先报道,引起介入放射学和血管外科医生狂热关注,在整个20世纪90年代对腹主动脉瘤血管内修复术的兴趣陡然上升,经过近20年对腔内血管材料的改进,血管腔内支架输送系统的完善,目前这项技术在国际国内已得到普遍应用并推广。血管腔内修复腹主动脉瘤较传统手术相比较,创伤小,恢复快,显著降低了围手术期的死亡率,仅为1%-3%,从而适应症及安全性较传统开放手术扩大,而远期效果一致,并能保证血管通过腔内治疗的再次修复。腹主动脉瘤血管腔内修复术途径示意图(左)及治疗后影像图(右)腹主动脉瘤的预后腹主动脉瘤是因动脉薄弱,脆性增加,在高血压背景下发生的瘤样扩张,而非真正的肿瘤,其危害主要在于瘤体的破裂导致失血性休克而死亡,一旦我们解除其破裂的危险性,就像解除定时炸弹爆破的可能性,我们就恢复安全了,能够享受我们的自然寿命。而不像其他肿瘤所存在的复发和转移现象,经过正确治疗,预后良好。但如果我们任其发展,则像定时炸弹一样,倒计时“引爆”。
一、何谓下肢静脉曲张:下肢静脉曲张疾病,医学上又称为下肢慢性静脉功能不全,是一种常见的周围血管疾病,人群患病率高达27%,有家族史者几乎要占70%,发病原因可以分为先天性、原发性或继发性原因,各种因素造成下肢静脉瓣膜关闭不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持久性增高,继而出现一系列临床症状与体征。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、隆起、迂曲成团,或形成静脉结节。发病早期,患肢酸胀不适、沉重乏力,站立时明显,行走后、平卧或肢体抬高时减轻,或有麻木、疼痛感。发病后期,出现水肿,皮肤粗糙、脱屑、萎缩、色素沉着,皮肤和皮下组织硬结,湿疹血栓形成,出血,难愈性溃疡等情况,部分难愈性溃疡还可能导致癌变,严重影响正常工作与生活。二、下肢静脉曲张的分期: 1期:下肢出现局限性青筋或毛细血管扩张 2期:青筋宽度大于3毫米或鼓出皮面 3期:出现高于皮肤的蚓状曲张 4期:蚓状曲张成团 5期:伴色素沉着或曲张静脉累计膝关节以上 6期:出现皮肤发黑、出血或溃疡三、下肢静脉曲张的防治1、保守治疗1)适应症:①保守治疗适于范围小,程度轻又无明显症状者;②妊娠期妇女;③全身情况不佳不能耐受手术;④病员年龄大,又不愿意手术者。2) 方法:采用弹力绷带或弹力袜,压迫下肢(主要是小腿)的曲张静脉,促使深静脉血液回流,减轻患肢肿胀、胀痛或沉重感。以循序减压弹力袜效果最佳,分短统、中统、连裤袜三种,根据病情选用。 2、激光微创治疗 激光微创治疗适合于病变较轻或伴有溃疡的小腿病变为主的曲张静脉治疗,其优点:1.微创手术,切口小而少,或无切口,出血少创伤小,减少疤痕和术后感染。2.恢复迅速:手术时间短,术后疼痛轻微,病人在术后即可保持正常活动,恢复快,住院时间短。3.术后美观:摒弃了传统的大隐静脉曲张抽剥术所遗留下的疤痕,达到美观效果。4.并发症少:具有高效性和安全性,极少引起严重的并发症。3、手术治疗 确诊为静脉曲张者,凡是有明显的临床症状和体征者,只要能耐受手术,都应施行手术治疗,目前改良的大隐静脉高位结扎主干剥脱加曲张静脉点式剥脱术较传统手术创伤明显减轻,瘢痕不明显,疗效确切,复发率低,结合激光治疗,可视伤口不明显,故改良式手术又名美腿手术。
宜宾市第二人民医院血管外科从筹建到现在全面开展血管外科诊疗项目已经走过9个月时间,近日再传喜讯,该科于2012年3月15日及16日连续两日成功完成三例腹主动脉手术,包括两例腹主动脉瘤腔内覆膜支架隔绝术,一例腹主动脉瘤切除加人工血管置换术,患者均恢复良好,一人术后3天出院,其余两人术后8天出院,取得满意疗效。病例1: 69岁男性,发现腹部搏动性包块,并彩超发现腹主动脉瘤4年入院,入院行CT血管三维成像发现瘤体巨大,直径70mm,瘤颈扭曲,远端右侧髂总动脉瘤样扩张,左侧髂总动脉扭曲。选择术式:经双侧股动脉入路腹主动脉瘤腔内覆膜支架隔绝术。 术前CTA图像 术后CTA复查图像病例2: 55岁女性,发现腹部搏动性包块1年,彩超发现腹主动脉瘤1月入院,入院行CT血管三维成像显示瘤体直径40mm,长径70mm,血管无粥样硬化表现,双侧髂总动脉正常。患者经济较为困难,选择术式:腹主动脉瘤切除加人工血管置换。 术前CTA图 术中图像 术后CTA复查图像病例3:62岁男性,腰腿痛2年,彩超发现腹主动脉瘤5天入院。确诊为:腹主动脉瘤,腰椎间盘突出症。入院行全身CT血管三维成像确诊为偏心性腹主动脉瘤,瘤体直径35mm,长径32mm,合并脑动脉瘤,腰椎间盘突出症。请神经外科会诊协助处理脑动脉瘤腔内治疗,选择腹主动脉瘤腔内覆膜支架隔绝术。 安置支架前DSA造影 安置支架后DSA造影腹主动脉瘤被“誉为”人体内的定时炸弹,往往自觉无不适,常常无意中扪及腹部搏动性肿块而发现或在因其他疾病体检中偶然发现,能够发现腹主动脉瘤无疑是患者的巨大幸事,发现则意味着有机会选择治疗,如果忽略,瘤体任其长大,一旦“引爆”,必将快速死亡,失去任何救治机会。以前这部分患者即时发现也被误认为“不治之症”,血管外科的发展让这部分患者轻松脱离死亡的威胁。血管外科龚光主治医师向我们介绍,三例手术在两天分次进行,手术得到肝胆胰、血管外科主任赵少勇主任医师全程支持,在介入放射科、CT影像诊断科、麻醉科、手术室等相关科室的全力协助顺利完成。手术过程均很顺利,术后病员均恢复良好。这三例手术的成功开展,标志着宜宾市第二人民医院血管外科从襁褓中逐步走向成熟,已经具备开展血管外科复杂手术病例的能力。回顾血管外科这9个月时间的发展历程,让我发现血管外科的发展无疑不是在走追赶路线,迅速建立起现代血管外科专业必备的手术器械及辅助设备,迅速配备血管外科专业医疗队伍,迅速组建血管外科专科护理团队,达到与华西医院等附属医院一样的血管外科专业配备条件。虽然我们宜宾地区血管外科专业起步较晚,成立专业时间短,但是开展的技术项目却是向着国内国际前沿技术开展,与国内大型附属医院血管外科手术保持同步。从成立之初对大隐静脉曲张手术进行改良微创化,应用多点式剥脱手术联合激光腔内闭合技术,在充分保证治疗彻底性,避免复发性,体现微创美观性的原则下为不同程度的病员制定最佳的治疗方案选择;规范化深静脉血栓的治疗方案,开展下腔静脉滤器植入及联合股静脉置管溶栓、碎栓、取栓的微创手术,大大提高了深静脉血栓患者的治疗效果,减轻了血栓后遗症的发生;规范化下肢动脉硬化闭塞及血栓闭塞性脉管炎的治疗,开展动脉内膜斑块剥脱术,下肢狭窄段动脉球囊扩张、支架植入术,大大提高了患者的保肢率;急慢性动脉血栓的切开取栓术大大避免了缺血肢体坏死不良事件的发生;主动脉夹层及腹主动脉瘤手术的陆续开展,降低了因大动脉破裂出现的死亡率,延长了这部分人群的寿命。从成立之初病员的短缺到目前血管外科病员迅速增长,床位大大满足不了住院病人病人增长需求的态势,可以见证血管外科专业发展的势头。我们期待着宜宾市第二人民医院血管外科专业再传佳讯,我们祝愿宜宾市第二人民医院血管外科专业成长更为迅速,逐步建成川中南血管外科疾病诊治中心,造福川滇黔结合部周边患者。龚光简介:龚光,主治医师,毕业于四川大学华西临床医学院,外科学硕士研究生。在攻读硕士研究生学位期间,即开始从事血管外科专业临床、科研、教学工作,2010年9月至2011年8月再次到四川大学华西医院血管外科进修学习,师从血管外科主任赵纪春教授、博士生导师。进修返院即牵头开始组建血管外科专业,常规开展大隐静脉曲张点式剥脱,激光腔内闭合术,深静脉血栓微创治疗,血管损伤重建,血管搭桥手术,急慢性动脉血栓性疾病治疗,下肢动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、各种动脉瘤及血管瘤的治疗,主动脉夹层及腹主动脉瘤手术及腔内治疗技术等。联系电话:15883182975